Российская Федерация
Село Мариинский, Стерлитамакский район, Республика Башкортостан
Восьмого ноября две тысячи семнадцатого года

Настоящая доверенность удостоверена мной, ФИО, должность ... .
Содержание доверенности соответствует волеизъявлению лица заявителя.
Доверенность подписана в моем присутствии.
Личность заявителя установлена, дееспособность проверена.
Зарегистрировано в реестре: № .

Уплачено за совершение нотариального действия: 200 руб. 00 коп.

                                                                                                                                                                             И.О. Фамилия